Det har tagit sjutton år och många fallgropar har upptäckts på vägen, men nu kommer riksdagen att rösta om nya lagar för att underlätta för transpersoner, innan april månads utgång – och det ser ut att kunna gå vägen trots att motståndarna höjer tonläget.
Socialutskottets betänkande justerades som väntat vid sammanträdet den 4:e april. Inledningen är tydlig: ”Utskottet föreslår att riksdagen antar utskottets förslag till ny lag om vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen och ny lag om fastställande av kön i vissa fall…”. Dessutom föreslår utskottet att den befintliga lagen, från 1972, upphävs.
Detta är ett stort steg. När Sverige införde den nuvarande lagen om ”fastställande av könstillhörighet i vissa fall” (1972:119) var det den första i världen. Redan de olika benämningarna antyder att synsätten ändrats sedan dess.
Vad är de stora skillnaderna? I tidigare artiklar har NU beskrivit bland annat förändringen att en persons folkbokföringsstatus – eller dennes ”juridiska kön” – ska kunna ändras helt separat från andra eventuella insatser av kirurgi och/eller hormonersättning.
Så var det inte när lagen var ny. Då var det tvärtom en förutsättning att ha gjort kirurgiska ingrepp, och därmed ha steriliserats, innan ändringen i folkbokföringen kunde göras. Men processen att förändra detta har inletts redan för tiotalet år sedan, samtidigt med att turerna om utredning om en helt ny lag pågick som bäst. 2012 och 2013 ändrades de första paragraferna i lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall (1972:119) så att det nu inte är en tvingande förutsättning att ha genomgått annan könsbekräftande vård först.
Det syns också på att departementspromemoriorna som åberopas, där lagtexterna utretts, är från 2018. Det här är ett arbete som pågått under lång tid, men som tidigare stoppats från genomförande.
Det har också skett flera och stora förändringar av förslagen under denna process. Bland annat har förslag åldersgränser ändrats. På inrådan av Socialstyrelsen har möjligheterna att genomföra kirurgiska ingrepp under 18 år minskats betydligt. Tidigare versioner som Lagrådet avstyrkt, har också skrotats till förmån för nya versioner där de två partierna som nu lägger fram lagen, Moderaterna och Liberalerna, tagit hänsyn till Lagrådets synpunkter på de tidigare förslagen.
Förenklat förfarande för att ändra folkbokföringen
Huvudsaken med den första nya lagen, om ”fastställande av kön i vissa fall”, är framför allt en förenkling och avlastning av vården. Utskottet skriver:
– Ett övergripande mål är att förfarandet för att ändra det kön som framgår av folkbokföringen förenklas. En person som har fyllt 16 år ska få det kön som framgår av folkbokföringen ändrat efter en förenklad prövning, genom en i normalfallet enklare medicinsk utredning, av könsidentiteten.
Oavsett vad som skrivs om procentuella ökningar av antalet sökande, rör det som om en mycket begränsad grupp av personer. Vården har inte jättestora resurser inom detta väldigt specifika område.
Även Sveriges näst största sjukvårdsregion, Västra Götaland, har haft mycket stora problem att lösa bemanningen av sin mottagning för patienter med könsdysfori, Lundströmmotagningen i Alingsås, och fick i november 2023 kritik av Inspektionen för Vård och omsorg, IVO, för sina långa väntetider.
Det är, inom denna grupp, avsevärt fler som vill ändra sitt folkbokförda kön än som aktivt söker, eller bereds behandling med hormoner eller kirurgiska ingrepp. Förenklingen av det förfarandet skulle alltså kunna underlätta stort.
Fortfarande ska det dock, enligt det här lagförslaget, krävas en utredning, om än mindre ingående, som styrker att det finns medicinska skäl bakom ändringen. Det ska dock räcka med ett utlåtande av läkare eller psykolog och inte en flera år lång utredning. Socialstyrelsens rättsliga råd ska heller inte behöva fatta beslutet.
Enklare även för kirurgiska ingrepp
De mer handfasta ingreppen som ändrar kroppens funktioner, kommer enligt förslaget att rymmas i en egen lag. Det är framför allt förutsättningarna för att få genomgå kirurgiska procedurer som regleras här. Något som har växt i medvetandet genom de senaste årens debatt är behandling med hormoner, men det har aldrig varit riktigt så kringgärdat av regleringar att det uppstått stora problem här, så vi återkommer till den frågan senare.
Även här föreslås att den stora flaskhalsen för många, proceduren där Socialstyrelsens rättsliga råd skulle behandla en ansökan att få genomgå behandling med både kirurgi och senare ändring av det juridiska könet, slopas. Lagstiftningen för transpersoner blir därmed mer lik de regler som gäller i andra, liknande fall.
Behandlingen kommer att kräva en föregående utredning. ”Sådana ingrepp ska dock, som i dag, föregås av en utredning inom hälso- och sjukvården och kunna utföras på personer som har fyllt 18 år”, skriver utskottet i inledningen till betänkandet.
Det finns dock en allmän gräns på 23 år för att få tillstånd att avlägsna de inre könsorganen – testiklar eller äggstockar – och den gränsen ska finna kvar. Enbart om det finns ”synnerliga skäl” ska undantag få göras.
En del i förslaget som börjat leva ett eget liv är att man tar höjd för att kirurgisk utveckling och lagstiftning inte alltid sker i samma takt. Det är inte nödvändigtvis så att de ingrepp som vissa transpersoner önskar – och kanske i framtiden kommer att vara medicinskt motiverat – är just att efterlikna det andra könets organ. Den passusen föreslås slopas, vilket lett till ryktesspridning om ”dubbla könsorgan” eller ”Barbie-underliv”.
Bara för att lagen inte föreskriver i detalj hur kirurger ska arbeta, betyder inte det att allt är fritt fram. Sjukvården har en utvecklad egen normgivningsapparat, med Socialstyrelsen som kan utfärda förordningar och med såväl yrkessällskap som forskningsinstitutioner som kan influera praxis och rekommendationer på den praktiska nivån.
Påståenden av den här typen är som att konstatera att det inte är uttryckligen förbjudet att behandla förkylningar med kokain. Det betyder inte att det är lagligt att göra det.
Hormonerna då?
De insatser av vård och omsorg som behöver ges för att personer som lider av könsdysfori ska må bättre, kan skilja sig starkt åt från individ till individ. Utskottet skriver:
– Vården kan inkludera bland annat. hormonbehandling, röstbehandling, avlägsnande av behåring och bröstförstoring. Som ett led i den könsbekräftande vården kan även vissa kirurgiska ingrepp genomföras, som syftar till att göra så att könsorganen överensstämmer med könsidentiteten, samt operationer där könskörtlar avlägsnas.
Hormonbehandlingar kan grovt sett ges av två skäl. Dels som ersättning för de hormoner som kroppen inte längre tillverkar själv när könskörtlarna avlägsnats – fast de då ersätts av de hormoner som förknippas med det kön personen nu identifierar sig som istället.
Detta har aldrig varit kontroversiellt, helt enkelt eftersom det finns ett tydligt medicinskt behov av att ersätta de kroppsegna hormonerna. Och det baseras också på forskning som är bredare än gruppen transpersoner. Icke-trans, cis-personer, kan också råka ut för att inbte längre kunna producera könshormoner, till exempel till följd av cancer eller andra sjukdomar eller olyckor.
Vår kunskap om hur kroppen reagerar medicinskt på frånvaro av könshormoner, med bland annat risk för benskörhet och förändrad metabolism med mera, kommer från undersökning av cis-personer. Läkemedlen som också ges till transpersoner, har utvecklats för att behandla cis-personer, eftersom dessa är många flera.
Dels finns numera en alltmer utbredd behandling med andra hormoner än könshormoner, för att hålla tillbaka verkan av dessa – eller för att förhindra att en person i tonåren genomgår en oönskad pubertet som ett annat kön än det hen upplever sig vara.
Här är det återigen så att detta till stor del baseras på kunskaper vi fått från forskning på cis-personer, och även använder läkemedel som utvecklats för dessa. Sådana har funnits sedan 1980-talet främst för att behandla individer där puberteten bryter ut alldeles för tiden, kanske redan i 6-7 årsåldern.
För ungefär 20 år sedan inledde Tyskland medicinska interventioner med sådana mediciner, även för transpersoner. Liknande försök startade sedan på en rad andra platser, inklusive i en del delstater i USA.
Sverige har också under en rad år tillämpat detta, men Socialstyrelsen har sedan beslutat om mer restriktiva riktlinjer, vilket är de som gäller nu.
Dessa berörs inte heller i lagförslaget, av lite samma skäl som att kirurgins mål inte längre föreslås detaljregleras – forskningen utvecklas hela tiden och det kan hanteras väl inom sjukvårdens existerande strukturer.
Ulf Schyldt
